A、患者自觉症状、情绪变化、病情的演变、新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步所需补充的重要病史

B、对各项化验与特殊检查阳性结果或者鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断

C、诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，目前病情分析，今后的诊疗计划

D、各级医师特别是上级医师对诊断及治疗的意见，新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其依据

E、当班医师在当班时间内所做的诊疗工作，特殊变化的判断、处理及后果等应立即记录，在病情发生重大变化时，需请上级医师查看患者病情的，要记录对患者进行的相关诊疗措施及处理结果